甲状腺癌
资料提供/更新：袁国强医生
临床肿瘤科专科医生
资料整理：陈珑医生
郑裕诚先生
简介：
在这篇访问中袁国强医生和我们详细解释甲状腺癌的各方各面，包括种类、徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。
（一）有关器官/系统及分类
（二）甲状腺癌在香港的病发情况
（三）病因
（四）徵状
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）治疗前的準备
（八）治疗引起的副作用及应对方法
（九）治疗後的持续监察及复发之处理
（十）常见问题
（一）有关器官/系统及分类
甲状腺的位置及功能
甲状腺为内分泌组织，位於颈部下前方，呈盾牌状或盔甲状，所 以称为「甲状腺」。
甲状腺的主要功能是：
-分泌出甲状腺荷尔蒙；和
-副甲状腺荷尔蒙
供身体所需。
甲状腺荷尔蒙
甲状腺荷尔蒙负责调节身体的新陈代谢。而甲状腺荷尔蒙的分泌是由脑部脑下垂体所分泌的「促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone,(TSH)) 所控制。
若分泌失衡，会出现 ：
-甲状腺机能亢进症(简称甲亢)；或
-甲状腺退减(简称甲减)。
副甲状腺荷尔蒙
副甲状腺荷尔蒙则负责调节身体钙质，用以平衡骨骼内的钙质含量和小肠及肾脏的钙质吸收。
甲状腺荷尔蒙分泌失衡的徵状：
| 甲亢 (甲状腺荷尔蒙分泌过多) |
甲减 (甲状腺荷尔蒙分泌不足) |
| 消瘦 | 头晕 |
| 心跳 | 疲倦 |
| 失眠 | 渴睡 |
| 心脏衰竭 | 体重增加 |
| 心律不齐 | 脸容浮肿 |
（二）甲状腺癌在香港的病发情况
世界卫生组织资料显示，甲状腺癌是全球第十大常见癌症。
而本港甲状腺癌亦是常见癌症的第九位，每年新症约一千宗。
在近十年甲状腺癌新症数字有上升趋势。虽然如此，在2018年甲状腺癌并不是十大致命癌症之一。
女性的发病率较男性为高。
香港大部分甲状腺癌的初诊患者属早期发现，另因跟进治疗及检查的进步，因此治癒率很高，死亡率甚低。不过，由於潜伏的肿瘤生长缓慢，长远上存在复发的可能，所以要定期跟进。
（三）病因
甲状腺癌大致上分为三类，检验病人的癌细胞後，医生便可得知病人所患癌病的种类，从而进行适合的治疗。
三种主要甲状腺癌分类如下：
（1）高分化甲状腺癌(Well Differentiated Thyroid Carcinoma)
高分化甲状腺癌(Well Differentiated Thyroid Carcinoma)是指甲状腺癌的细胞排列非常类近正常组织，它主要分成两类：
A.乳头状肿瘤(Papillary Thyroid Cancer)
乳头状肿瘤，简称PTC，约占整体甲状腺肿瘤85%，女性的发病 率较男性为高，近年於世界性发病率有上升的趋势。在显微镜下观察，乳头状肿瘤的形态跟乳头在显微镜下之形态接近，故因此而命名。
B.滤泡状肿瘤(Follicular Thyroid Cancer)
滤泡状肿瘤，简称FTC，从病理分析来看，滤泡状肿瘤於显微镜下呈滤泡状(Follicles)形态。
不过术前的细针抽吸细胞学检查难以断定是「滤泡瘤」或「滤泡癌」，因为滤泡癌的诊断需看到血管或包膜侵犯，才能确定为恶性，因此需要拿下整个甲状腺检体後才能确定。
大部份甲状腺肿瘤的成因不明，只有少部份有家族遗传因素（大约占整体的3至5% ）。因工作关係或儿童期颈部受到辐射影响亦有关。
（2）髓样癌（Medullary)
是罕见的甲状腺癌，常见的家族遗传病。病人的家属必须定期进行检查，以监察家庭成员是否出现病徵及早治疗; 及
（3）退行发育癌（Anaplastic)
这亦都是一种罕见的癌病。通常发生在老年人身上(年龄大於70)，成因或与长期没有治理高分化甲状腺肿瘤而演变而成。生长速度较其他甲状腺癌快，亦较难治疗。
腺癌的分类及10年存活率
香港一项大型研究统计数字:
| 分类 | 发病比例 | 十年存活率 |
|
高分化甲状腺肿瘤 *乳头状肿瘤 *滤泡状肿瘤 |
78.2% 15.9% |
93% 83% |
| 未分化癌 | 4.3% | 9% |
| 髓样癌 | 1.6% | 78% |
| 其他 | below 1% | - |
所以绝大部份的甲状腺癌是高分化甲状腺肿瘤，治愈机会非常高。
预後因素及分期
癌症通常以分期作为一个準则，用来表示病情的深浅。普遍用的有 美国癌症协会的TNM分期方法，以T (Tumour 即肿瘤的大小、局部 入侵性)、N (Lymph Node 即区域性淋巴结扩散)和M (Metastasis 即远程扩散)来示意。亦有额外特定条件加入个别肿瘤之内，例如高分化甲状腺癌中，年龄是一个非常重要的因素，所以亦在计算分期之内。分期可以预测复发机会，方便医生与患者之间的沟通，亦可引导治疗的方向。
在这几种因素决定下，甲状腺癌分为四期，以第一期的预後最好。
乳头状肿瘤的预後有几个特点:
-其一是年龄组别影响复发，於少年及老年患者复发率较高；
-其二是男性较多复发，因甲状腺癌致命的比率也较高。
分期统计显示，第一期的十年存活率接近100%； 第四期则约为50%。
同时，若肿瘤入侵周围组织的範围较广，手术未必能完整地清除肿瘤，手术切割的界边有残馀的癌细胞，这都是重要的参考因素。高分化甲状腺肿瘤是生长速度很慢的肿瘤，退行发育癌则是生长速度很快及致命率高的肿瘤，所以準确的病理化验非常重要。
近年流行病学的发现
高分化甲状腺癌的医治方法日趋完善，因此因甲状腺癌而死亡的比率逐渐下降，其原因可归纳如下:
-甲状腺肿瘤确诊时，其体积较以往细小，即可将肿瘤初诊时的期数推前;
-高分化甲状腺肿瘤中，现在以乳头状肿瘤较为普遍，乳头状肿瘤较滤泡状肿瘤的预後理想，故治癒的机会亦较高;
-较难处理的低分化甲状腺癌或未分化癌的数目不断减少;
-现时甲状腺癌的外科手术以全切除或次全切除手术为主，与旧式的半切除手术相比，较能有效减低局部复发的机会。
（註：甲状腺次全切除手术（subtotal thyroidectomy ）去除大部分腺体，但在後部保留约 2 g 以尽量减低喉部神经和甲状旁腺损伤的风险 （recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland damage)
-手术後以放射碘治疗或体外放射治疗，能极之有效地减少癌症的复发；
-以抽血验甲状腺球蛋白水平作为肿瘤指指标，监测早期复发；
-此外，大众对疾病的警觉性提高，比以往更愿意花钱在医疗健康上，及医疗造影技术的进步等多方面配合下，间接提高治癒率；及
-医疗造影技术的新发展，如颈部超声波、磁力共振造影(MRI)、电脑断层扫描(CT Scan)等能準确评估肿瘤的大小、区域性淋巴结扩散及进行手术的可行性，在甲状腺癌的诊断与治疗上可谓功不没。
（四）病徵
大部份的甲状腺癌生长得很慢，常见的症状是颈部生出硬块，这些硬块多数是无痛的。如果甲状腺肿瘤压到食道或气管就会造成吞嚥或呼吸困难。
在一些罕见的情况之下，病人在发现骨癌或肺癌之後检验，才知道是因为甲状腺癌扩散的缘故。
甲状腺癌通常不会影响甲状腺素的生长，所以病人不会有甲状腺机能亢奋或衰退的徵象。
如果一个人摸到颈部附近有任何肿块，就立刻要找医生诊治。但亦想指出，在颈部附近有肿块亦未必是甲状腺癌。
（五）一般诊断方法
在进行检查之前，医生会详细询问病人的病历。检查方法有如下：
（1）血液检验 （blood test)
血液样本可显示甲状腺荷尔蒙的水平是否正常，医生也会检查病人一般的健康情况。
（2）幼针抽检 ( fine needle aspiration)
这是将一支细针插入颈部硬块慢慢抽出细胞，然後在显微镜之下检视是否有癌细胞的存在。有时医生会用超声波扫瞄确定细针是插入正确的位置。
（3）手术活组织检查( biopsy)
如有需要医生会为病人动手术抽取活组织样本。
做这项手术病人需要接受全身或局部麻醉，医生会在接近甲状腺附近的皮肤开一个小口，切除一小块甲状腺组织，然後在显微镜下检视是否有癌细胞的存在。
（4）甲状腺放射性同位素扫描 (thyroid radioisotope scan)
进行这项检查时，医护人员会将少量放射性物质或碘质注射入病人血管，稍後便将加码摄影机放置在病人颈部位置，测量甲状腺的放射量。由於癌细胞通常不像正常甲状腺细胞般吸收放射性物质，所以在摄影机之下就能够显示有到癌细胞的位置。
（5）电脑扫描( CAT Scan)
扫描机会摄取一系列的X光图片，把影像输入电脑形成三度空间的图像，得到肿瘤大小和部位等详细影像。
在检查前4小时，病人需暂停饮食。进行检查前，医务人员会给病人喝显影剂，显影剂可能让病人身体发热。如病人有任何敏感、哮喘等，请事先告知医护人员。
（六）治疗方法
治疗方法有以下几类：
A.手术切除；
B.放射同位素碘(iodine - 1 3 1)；
C.甲状腺荷尔蒙补充；及
D.体外放射治疗。
以下逐项分析。
A.手术切除
甲状腺癌全切除手术需全身麻醉，将整个甲状腺切除，存在即时风险与长远风险。即时风险包括全身麻醉的风险，如麻醉药的副作用，或麻醉後出现吸入性肺炎的风险等; 手术亦可能伤及血管、食道、气管等组织。
因为副甲状腺藏於甲状腺内，若同时被切除，患者可能出现低钙的情况，需长期服用钙片及维他命D。手术若损及喉神经，声带也会沙哑。这两类併发症同属较常出现的手术後遗症。
一般来说，由经验丰富的医生及团队来操刀，甲状腺手术的风险甚低。
微创甲状腺手术
因甲状腺位於颈部，甲状腺的疾病又以女性为主，若疤痕增生， 可影响外观。
内窥镜方法可以解决传统甲状腺切除术颈部疤痕外观美容问题，可令皮肤切口远离颈部，位於腋窝（axilla）和乳晕（areola）。此方法适用於切除体积小的甲状腺结节和肿瘤。
但切除体积较大的甲状腺结节和肿瘤，还是必须用传统甲状腺切除术。
B. 放射同位素碘 (Iodine-131)
简称放射碘，是医疗上使用最广泛的放射性物质，主要用作医治甲状腺亢进症和甲状腺肿瘤之用，是口服剂， 有液体和固体两类。近年香港医院均采用丸剂，较为方便。
甲状腺本身具有吸收碘的特质，同位素碘中的放射性能有效消灭手术後残馀的甲状腺组织和肿瘤，达致治疗及减低高分化甲状腺肿瘤术後复发的可能性。法例规定，患者接受高剂放射碘治疗时必须在医院範围内进行保护性隔离，以免公众受到幅射的影响。
C. 甲状腺荷尔蒙补充
早期甲状腺癌患者治疗後，甲状腺素只属补充作用，并不主张过高的剂量。但在较高期数的甲状腺癌，以较高的甲状腺素剂量来抑制肿瘤复发仍是普遍采用的。
有某部分病人在「副甲状腺切除後」，或需服用钙片及维他命D。
D. 体外放射治疗
体外放射治疗俗称电疗，又称放疗，透过高能量X光照射癌肿达致局部性控制肿瘤的目的。
近年应用立体放射技术，机头铅片可移动并将放射野调至不同形状，加上电脑程式设计，可作「3-D (三维)适形」放射治疗或「强度调控」放射治疗，加强局部治疗剂量，减低附近身体组织的剂量。患者治疗时一般无须住院，只要定时返回医院进行治疗便可。
强度调控放射治疗 (IMRT)
传统体外放射治疗以单向平面设计为主，基於灵活度有限，副作用很大: 例如颈部皮肤腐烂及长远的组织硬化、食道收窄等後遗症。现时，多以新式的强度调控放射治疗(IMRT)取代，透过电脑程式设计放射强度，从多角度照射肿瘤而达致更佳的治疗效果， 且治疗後患者出现副作用的情况亦大幅减少。
以强度调控放射治疗甲状腺，每次的治疗时间约二十分钟，整个疗程约三十次(六星期)。根据最新的研究(包括香港)发现，体外放射治疗能加强局部颈部的肿瘤控制，以往因为旧式的放射治疗副作用较多，所以才较少采用。近年，新的「强度调控」放射治疗在香港已逐渐取代旧式的放射治疗。
若手术并未能把肿瘤全部切除，或同时出现大範围淋巴结转移的患者，体外放射治疗能有效减低局部淋巴腺和颈部复发的机会。
E. 其他
在治疗甲状腺癌方面，化疗和免疫治疗均没有成效。如果病人的疾病复发又对其他治疗都没有反应，那麽便可以尝试标靶治疗。
（七）治疗前的準备
手术
手术前医生会为病人进行各项检查，确保其身体功能适合接受手术。
使用放射碘的準备工作
-手术必须将绝大部分甲状腺和癌肿清除，放射碘治疗才最有效。残馀的甲状腺或癌肿太大，可引致短期问题:
(1)服食放射碘後颈部会发胀，甚至出现严重肿胀，引致气管受压，令 人呼吸不畅或感到痛楚；
(2)放射碘停留在体内的放射性亦较为持续，需要隔离的时间也较长；
(3)长远来说，单次放射碘未必完全清除甲状腺，即是有较高可能要接受第二次治疗；
-病人需要自身TSH （Thyroid stimulating hormone)
达至指定水平才能刺激甲状腺的有效吸收，故患者於手术後一般需要停止服食甲状腺荷尔蒙(Thyroxine 或简称T4)约四星期，令甲状腺的反授控制自动调节下，自身增加TSH; 另外较新的做法是直接注射甲状腺刺激激素；
-一般建议患者暂停进食海产14天，尽量减少摄入碘， 甲状腺吸收放射碘的效果最理想；及
-患者必需避孕至少半年。
（八）治疗引起的副作用及应对方法
手术
因为副甲状腺藏於甲状腺内，若同时被切除，患者可能出现低钙的情况，需长期服用钙片及维他命D。手术若损及喉神经，声带也会沙哑，不过情况并不常见。
放射治疗
放射治疗副作用包括：
（1）吞嚥痛楚和口部乾涸
如果情况严重可以利用营养和高热量的饮品代替正餐，请参考「言语治疗师」章节。
（2）皮肤痕癢
放射治疗师会教导病人如何护理，例如不适宜用香梘、需要保持皮肤乾爽、穿柔软的衣物等等。可参考「放射治疗」章节。
（3）呕心和疲倦
可事前服用止呕药和多休息。
一般来说副作用在治疗之後数星期问题便会消失，如果问题持续可告知医护人员。
（九）治疗後的持续监察及复发之处理
高分化甲状腺肿瘤的跟进方法 ，
跟进方法包括：
A.使用甲状腺球蛋白(包括以人工合成甲状腺刺激激素提升準确度);
B.同位素碘全身扫描;
（註： A 和 B 只是应用於高分化甲状腺肿瘤）
C.超声波检查;及
D. 正电子/电脑双容扫描等。
A.使用甲状腺球蛋白 (Thyroglobulin)
甲状腺球蛋白是一种由甲状腺滤泡细胞分泌的蛋白质，於正常人的血液中有一定数值。甲状腺癌具有分泌甲状腺球蛋白的功能， 故可利用血液中的甲状腺球蛋白浓度来侦测有否残馀复发，甚至远端转移的肿瘤。
由於甲状腺癌患者的甲状腺已全被切除，馀下的甲状腺又被放射碘清除，故此，血内的甲状腺球蛋白水平应低至不可测量。若监测到血内甲状腺球蛋白水平持续呈上升趋势，即显示有复发的可能。因此，它被视为「肿瘤标记」，亦是最準确的肿瘤指标之一。 但若存在抗甲状腺球蛋白抗体 (Anti-Thyroglobulin Antibody) 的患者，这个测试会受到影响，準确度就不足。在香港的研究指出， 约有15%甲状腺癌患者有此种抗体。
抽血检验甲状腺球蛋白能有效预计患者的康复进度和及早发现复发。若患者接受放射碘治疗後，甲状腺球蛋白有趋升，医生则会作进一步检查，例如颈部超声波扫描及胸部电脑扫描等造影检查。
B.同位素碘全身扫描 (Whole Body Scan)
患者服食放射碘试剂後，进行同位素碘全身扫描以造影找出已吸收放射碘的範围。在病人怀疑有复发的情况下亦可作是项检查。
C.超声波检查
超声波检查是不具入侵性的造影检查，过程简单，只要有经 验的医务人员即可。此外，超声波引针抽验细胞亦较準确。
D. 正电子/电脑相容扫描
正电子扫描是一种功能扫描，利用含有放射性的追踪剂(Tracer) 显示吸收的位置。在癌症上最多应用的是FDG(一种葡萄糖)。以正电子及电脑双融扫描结合功能及立体解剖图像，呈现复发的位置。
甲状腺的功能因「甲状腺刺激激素(TSH)」的高低而改变。吸收放射碘或释出甲状腺球蛋白的功能会因TSH刺激而增加。
人工合成甲状腺刺激激素(TSH)的应用
(一) 準备接受同位素碘治疗及全身扫描前数星期，病人毋需停止服食甲状腺素，避免「甲状腺减退症」所带来的种种不便。患者可以在检查前两天注射人工合成甲状腺刺激激素，刺激放射碘的吸收，即可达成相同的效果，令生活质量不致受到影响。
(二) 人类甲状腺刺激激素促进甲状腺癌释出甲状腺球蛋白， 所以，在「甲状腺刺激激素」刺激後抽取的「血内甲状腺球蛋白」就更加準确。
(三) 个别患者因「自体」甲状腺刺激激素不能自然攀升，亦可使用此人工合成甲状腺刺激激素。
一般人工合成甲状腺刺激激素的应用很安全，较常见的副作用很轻微，例如头痛、作闷等。在成本效益上，能减少甲减引起的低效工作情况，对在职一族是非常好的选择。此外，甲减对老年人亦存有危险性，尤其因甲减引起的头晕、渴睡或疲倦等可引起意外创伤。所以它的临床应用正逐渐增加。）
复发的处理
一旦发现复发，其处理方法是以切除手术把肿瘤组织再度切除; 其他位置的复发处理要就个别情况决定。
甲状腺癌治疗後的跟进总览
| 方法 | 用处 | |
| 临床检查 | 医生以手触检查患者颈部甲状腺原位及区域淋巴结(两侧) | 检查局部及区域复发 |
| 抽血 | 检查血内甲状腺球蛋白 (Thyroglobulin) ， 另可透过增加甲状腺刺激激素来增加敏感度 | 测试甲状腺癌的的复发，用处是作「肿瘤指标」 |
| 同位素全身扫描 | 以放射碘试剂造影，扫描出吸收放射碘的位置 | 检查局部或远程的扩散，但敏感度较低 |
| 其他造影检查 | 例如超声波显影、磁力共振扫描或电脑扫描、正电子扫描 | 查出肿瘤位置及範围 |
给市民及病者的小贴士
- 对颈部肿块提高警觉性，及早检查及跟进
- 若确诊甲状腺癌及做手术後，必须转介至肿瘤科跟进
- 定时服用医生处方的药物、抽血、及做有需要的造影检查等
- 保留一切健康报告，以作参考
- 如有疑问，请向主诊医生查询
（十）常见问题
问：甲状腺癌属良性疾病吗?
答：不是。癌症的特徵包括区域性漫延、远程扩散及引致病人死亡。高分化甲状腺癌的生长速度虽然慢，但却具备以上癌症特性，是会致命的疾病， 虽然存活率接近100%。但假如治疗并不积极，复发率也很高，引起很 大创伤。
问：甲状腺癌是否因遗传所致?
答：「髓样癌」中，在各大研究均发现有某比例上的遗传因素。少部分「高分化甲状腺癌」亦存有家族遗传倾向。在香港，某大医院的统计显示在家族中有相同病症的约有1%。在某些家族确有遗传倾向，科学家正努力找寻遗传因子的因素。例行的超声波检查可能发现早期甲状腺不正常增生，及早医治，治癒的机会愈高。
问：何时是找出早期甲状腺癌的最佳时机呢?
答：甲状腺癌多数是在体检的时候发现的。
问：放射碘会否造成不育?
答：对女性而言，放射碘治疗会导致提早收经; 而放射碘的剂量愈多，更年期便愈早。但并不会造成不育。除非接受放射碘的次数和剂量很高，否则造成不育的机会很低。
对男性而言，精蟲的数量会因服食放射碘而短暂减少。但基於男性周期性製造精蟲的缘故，服食放射碘半年後，精蟲的数量便会回复正常，不会对男性造成不育。但若患者需要以多次高剂量的放射碘治疗扩散的肿瘤，可导致精蟲数量过低而不育。放射碘治疗一般不会影响性功能。
问： 服食放射碘後会否增加其他癌症的风险?
答：以正常一至两次甲状腺清除的剂量来说，研究显示放射碘不会增加其他癌症的风险。
较年长的甲状腺癌患者(年龄介乎六十岁或以上)或骨扩散的患者，多次的高剂量服食放射碘，可能会增加患上血癌的机会。研究亦发现，放射 碘或会增加口水腺或肠道癌的风险，但这情况一般发生在高剂量及治疗次数较多的患者身上，若剂量严格监控，诱发其他癌症的机会不高。
问：保护性隔离结束後，患者体内的残馀幅射会否对家人 造成影响?
答：假设甲状腺已全部切除，少量残馀的甲状腺所吸收的放射碘量应该很少。一般约两天已能将大部分放射碘排出体外，故病人出院时残馀体内的放射碘已达至安全水平。患者出院後尽快回家，最好避免乘搭挤拥的公共交通工具。回家後的适用措施有:
- 用膳时与别人分开食具及食物，或尽量使用即弃的食具;
- 如厕後，厕所要冲水两次;
- 尽量独占房间，更避免与人共寝;
- 及避免与孕妇及小孩接触。
这等措施大约维持两周即可。女性治疗後三个月内不可用母乳餵哺 婴儿。只要遵从医务人员的指示，就算与家 人同住也不会对他们造成影响。
问：为何部分患者服食放射碘後感到长期口乾呢?
答：这是由於部分放射碘积存在口水腺内的缘故，若口水腺积存放射碘的剂量很高，长期会令口水分泌减少，增加口乾的机会。因此医生一般建议患者在首两天内不要进食酸性食物以减低口水腺接受到的放射剂量。
问：甲状腺癌有没有标靶疗法?
答：现时，不少治疗甲状腺癌的标靶药物也进入应用阶段，普遍为对付细胞多种表面受体的口服药物。可用於不能动手术和不吸收放射碘的甲状腺癌。
（於2021年6月定稿）
